Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

СНИЛС

Ваш e-mail

Контактный номер телефона

Гражданство
РоссияДругое

Индекс

Адрес прописки/регистрации

Документ об образовании СПО

Кем выдан
—Выберите вариант—ГБПОУ МК №1ГБПОУ МК №2ГБПОУ МК №5ГБПОУ МК №6ГБПОУ МК №7ГБПОУ Свято-Димитриевское УСМ;Другое

ОГРН организации, выдавшей документ об образовании

Специальность
—Выберите вариант—31.02.01 Лечебное дело31.02.02 Акушерское дело31.02.03 Лабораторная диагностика31.02.04 Медицинская оптика31.02.05 Стоматология ортопедическая31.02.06 Стоматология профилактическая32.02.01 Медико-профилактическое дело34.02.01 Сестринское дело34.02.02 Медицинский массаж

Серия и номер документа об образовании

Дата выдачи документа об образовании

Диплом о профессиональной переподготовке

Кем выдан
—Выберите вариант—ГБПОУ ДЗМ «МК №1»ГБПОУ «МК №2»ГБПОУ «МК №5»ГБПОУ «МК №6»ГБПОУ «МК №7»ГБПОУ «Свято-Димитриевское УСМ»Другое

ОГРН организации, выдавшей документ об образовании

Специальность
—Выберите вариант—Акушерское делоАнестезиология и реаниматологияБактериологияГигиена и санитарияГигиеническое воспитаниеГистологияДезинфекционное делоДиетологияЛабораторная диагностикаЛабораторное делоЛечебная физкультураЛечебное делоМедико-социальная помощьМедицинская оптикаМедицинская статистикаМедицинский массажНаркологияОбщая практикаОперационное делоОрганизация сестринского делаРеабилитационное сестринское делоРентгенологияСестринское делоСестринское дело в косметологииСестринское дело в педиатрииСкорая и неотложная помощьСтоматологияСтоматология ортопедическаяСтоматология профилактическаяСудебно-медицинская экспертизаФизиотерапияФункциональная диагностикаЭнтомологияЭпидемиология (паразитология)

Серия и номер диплома о профессиональной переподготовке

Дата выдачи диплома о профессиональной переподготовке

Скан-копии документов

Паспорт

Документ о регистрации (второй разворот паспорта)

СНИЛС

Документ об образовании (диплом о среднем профессиональном образовании)

Диплом о профессиональной переподготовке

Документ, подтверждающий факт изменения фамилии, имени, отчества (при наличии)

РЕШЕНИЕ о соответствии медицинского, фармацевтического или иного образования и (или) квалификации квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам (РОСЗДРАВНАДЗОР) (при наличии)

Признание образования и (или) квалификации, полученных в иностранном государстве в случае, если иностранное образование и (или) иностранная квалификация не подпадает под действие международных соглашений о взаимном признании («Главэкспертцентр») (при наличии)

Копия трудовой книжки (при наличии)

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 26.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» проинформирован(а) о том, что все персональные данные, указанные мной, будут обрабатываться ГБПОУ ДЗМ «МК № 1» (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение/обновление, изменение, использование, обезличивание, уничтожение). Даю согласие на обработку указанных мной в карточке слушателя персональных данных (бессрочно).